jueves, 30 de agosto de 2018

LAS FUNCIONES MENTALES, CEREBRALES O COGNITIVAS. LA MEMORIA.

 



Brenda Milner y Sr. H.M., Y el Sr. C. W. y su esposa[1]
 

En primer lugar indicar que aquí se usan estas tres palabras “mentales, cerebrales  y cognitivas” como el conjunto de toda la actividad cerebral [2] y considerándolas sinónimos.

Diferentes autores además hacen distinciones o grupos en las actividades-funciones- cerebrales, dividiéndolas en dos grupos: funciones mentales superiores e inferiores. Distinción que se basaba en diferentes características por Ej. Funciones mentales inferiores, las innatas, (Vigostky) o funciones mentales superiores, las generadas por la corteza cerebral (Luria). En mi opinión en realidad la división aporta poco y además las características que las diferenciarían  son debatibles. Por eso creo que es suficiente con admitir que dentro de las funciones mentales o cognitivas las hay mejor conocidas por la ciencia y otras menos conocidas.

Hay que entender que el concepto en sí de funciones mentales[3][4], como conjunto de diferentes elementos, es también una abstracción humana, una simplificación. Las llamadas funciones mentales no son entes de funciones aisladas que puedan existir sin necesidad  unas de las otras.

Y ¿Cuales son estas funciones? : Función de atención, sistema perceptivo-gnósico, sistema de aprendizaje y memoria, sistema de lenguaje, el sistema motor, el sistema de funciones ejecutivas, el sistema de ideas y hechos. Y no es una lista cerrada. (Aquí función o sistemas se consideran sinónimos)

No es posible relatar aquí, ni de forma resumida la historia del conocimiento hasta llegar hasta ahora, de lo que llamamos memoria. Apunto aquí estos nombres H Ebbinghaus, F Barlett,  G Muller, B Milner, A Luria, E Tulving, E Kandel[5], pueden  Uds. ampliar su información en cualquier enciclopedia. O Internet por Ej. Wikipedia.

El conocimiento se inició con la observación clínica, durante mucho tiempo se intentó conocer la relación entre los síntomas, signos  y la localización cerebral de las lesiones. (Paradigma de la escuela anatomo clínica  desde finales del s XVIII, FX Bichat, aunque el estudio de autopsia en humanos es anterior en varios siglos). Y en la actualidad  además con la experimentación. (Básica en modelos animales, y en humanos)

La experimentación   tiene  como  punto de partida  lo que se conoce como método científico. Se trata de saber:

 1: que se quiere conocer.

 2: cómo se quiere hacer.

 3: cómo se van a medir los resultados y

 4: cuales son esos resultados. [6]

 De modo que en otro momento se pudiera replicar (es decir volver a hacer el estudio de modo que se puede saber la exactitud de los resultados). Por tanto clínica y psicología han confluido en lo que llamamos la ciencia neuropsicológica cognitiva.

La memoria: Una definición descriptiva. Es la capacidad de adquirir, almacenar y recuperar la información. [7].

A lo largo de la historia pensadores, escritores, filósofos, intelectuales, científicos de todas clases han definido o escrito decenas citas, metáforas, por Ej. M  Gazzaniga, neurocientífico:” Toda nuestra vida es memoria, salvo el delgado filo del presente”.

Somos quienes somos gracias a lo que aprendemos y recordamos. Sin memoria no seriamos capaces de percibir, aprender y pensar, no podríamos expresar nuestras ideas, y no tendríamos una identidad personal, porque sin recuerdos seria imposible saber quienes somos y nuestra vida perdería sentido. La memoria tiene pues tres funciones básicas, recoge información, la organiza y le da significado, y la recupera cuando sea necesario. O  más sencillo Codificar, almacenar y recuperar.

La investigación ha demostrado que la memoria es un sistema compuesto de varias partes. La memoria no existe como función atribuible a una única parte del cerebro, sino que existen diferentes subsistemas, cada uno con su distribución cerebral ya sea  partes internas, del cerebro o de la corteza cerebral. Aun así, hay lesiones localizadas que por ser puntos especiales de transito de la actividad cerebral tienen importantes consecuencias clínicas.[8] Una lesión puntual se  puede manifestar  de forma diversa, por Ej. Como un déficit, o bien si ese punto en realidad activa o inhibe o modula otros, entonces veríamos déficits de otras áreas o activación de otras áreas. (Los pacientes HM, CW sufrieron lesiones bilaterales de lóbulo temporal medio, área hipocampo…)

En la actualidad, los modelos de la memoria distinguen los subsistemas de memoria (según categoría temporal):

Memoria sensorial  apenas se mantiene segundos.

 Memoria a corto plazo o de trabajo de segundos a minutos.

y memoria a largo plazo días-años

La información o bien se deshecha-olvidando- o irá pasando desde la sensorial a la de corto plazo y luego a la de largo plazo con una capacidad ilimitada y de duración permanente, donde la capacidad de recuperación dependerá de algunos factores: la organización-codificación, las emociones ligadas al recuerdo…

Respecto a la memoria a largo plazo se dispone de dos subsistemas. Squire 2004.

Memoria declarativa, disponible para la conciencia y que podemos explicar.

Episodios o acontecimientos diarios.

Palabras y sus significados.

Conocimiento histórico.

Memoria no declarativa, por lo general no disponible para la conciencia

Procedimientos, habilidades y hábitos.

Señales de imprimación y aprendizaje perceptivo.

Condicionamiento clásico simple.

Aprendizaje no asociativo

En un dibujo.[9]

 
 


Sobre la base de este modelo es sobre el que trabaja el clínico.

Se suele decir que la medicina es un arte y una ciencia. En mi opinión, deberíamos huir de la concepción de la medicina como arte, el paciente confía en que el clínico sepa lo que está haciendo y el porque (con las  limitaciones que impone el conocimiento y el momento), es decir es exigible que el clínico se considere un científico y no dependa de una cierta arbitrariedad artística.[10]

El paciente se presenta solo o acompañado, y una de las quejas primeras en aparecer en las demencias tipo alzheimer suele ser la alteración de la memoria. Esto es así porque conocemos que la aparición de las lesiones afecta en primer lugar las zonas de lóbulo temporal medio.

El trabajo del clínico debe empezar con la recogida de información sobre lo que está pasando y su evolución. La recogida de esta información debe estar estructurada para que nada quede descartado, incluida   información sobre otros problemas de salud, medicaciones o procesos psicológicos.

A continuación un examen físico básico con hincapié en funciones neurológicas.

Y si lo que está en duda es la alteración de las funciones mentales o cognitivas se impone un examen de las mismas.

En la actualidad los estándares de práctica clínica[11] dividen la actuación entre los diferentes puntos de atención, según sea la atención primaria o la especializada.

La atención primaria debe hacer lo hasta aquí indicado más una exploración neuropsicológica de cribado, es decir pruebas sencillas, de corta duracion y de alta Validez (capacidad predictiva de los resultados tanto los positivos como los negativos)

Test de cribado- hay muchos- entre otros, se pueden proponer:

Mini mental y la versión española de Lobo.

Montreal Cognitive Assement (MOCA).

Addenbrooke´s cognitive examination –ACE III.

Con el resultado de cualquiera de ellos más la información ya  recogida en la consulta, y la proporcionada por la familia, por Ej.  Con el test del informador, y del estado de los resultados de las escalas de dependencia para las actividades  básicas  e instrumentales de la vida diaria, se supone que el médico estaría en condiciones de discernir aquellos pacientes que no tienen problemas cognitivos de aquellos que podrían tenerlos, y necesitan continuar los exámenes. Teniendo presente la posibilidad de causas de demencia secundaria o el diagnóstico de procesos agudos o de curso rápido que sean tipos especiales de demencia o procesos generales o focales cerebrales. Y que necesitan de una rápida evaluación especializada.

A partir de aquí se supone que la exploración correspondería a la atención especializada, pero en mi opinión  nada impide que pueda hacerse también en primaria.

Bastaría con aumentar su capacitación y darles los medios y evaluar sus resultados.  Porque en realidad cuando uno piensa sobre que trata la exploración neuropsicológica, parecería algo de sentido común (claro con respaldo científico como hemos dicho antes)  y sin que eso suponga que se esta invadiendo campos de actuación de otros profesionales.  Simplemente decir, que si queremos aumentar la precocidad del diagnóstico, en la parte que depende del sistema sanitario, habida cuenta  la situación de la pirámide de la población a riesgo y el aumento de la esperanza de vida, cabe pensar que médicos y enfermería de atención primaria serán necesarios.

Y cuando hablamos de test de examen neuropsicológicos tenemos que saber algunas cosas elementales.

Los test[12] tienen una concepción y elaboración científica, se han validado, normalizados, establecido puntuaciones tanto a través de la teoría clásica de los test como de las más recientes de respuesta del ítem. Se debe conocer la dependencia de los resultados con respecto a la población a la que se aplica, por edad, sexo, nivel cultural. Y tener presente que un test no mide en exclusiva una función mental. (Cuando ud emplea un test, el paciente además tiene que comprender lo que se le pide, estar atento, no tener problemas perceptivos, por Ej. visuales o auditivos, no tener problemas motores en la ejecución, etc.

Aun así los test son aproximaciones a las funciones mentales según las tenemos modelizadas en este momento. El resultado de un único test no es, ni puede ser diagnostico.   Se necesitara de un conjunto de test que exploren las diferentes funciones cognitivas cuyos resultados formen un patrón que resulte diagnóstico o que aumente la probabilidad del diagnóstico. Hoy en día en la evaluación de la mayor capacidad predictiva de los tests  se están utilizando técnicas (algoritmos) de inteligencia artificial[13] por Ej. Sistemas de redes neuronales, con mejora de los resultados y ese parece que será un camino.

Respecto a la exploración de la memoria.

Los test más sencillos son.

El test de alteración de la memoria. De autores españoles: Rami y Molinuevo.

Memoria  inmediata: repetición de cifras en serie creciente de números, en el orden que se le leen o en orden inverso. Donde además se le puede pedir que diga el último, el penúltimo o el antepenúltimo.

Memoria inmediata de repetición de palabras (tres o más palabras),  con repetición inmediata y diferida. Esta prueba está incluida en la mayoría de los test breves.

Memoria verbal de textos: se lee una historia breve y se le pida que repita o recuerde lo que se ha dicho, tras haberla oído y al cabo de unos minutos.

La memoria para  hechos recientes por Ej. Lo sucedido en los dos días previos de la propia vida del paciente se puede conocer preguntando directamente con la familia para confirmarlo.

La memoria de largo plazo autobiográfica o de hechos, se puede hacer igual preguntado al paciente. Y también forma parte de los test por Ej.  El  de Rami.

Los test de memoria episódica (que algunos autores hablan en la actualidad de test de memoria fuera de contexto) tanto verbales como visuales se han convertido en la actualidad en los de mayor validez diagnóstica. Su aplicación  precisa de mayor tiempo de realización (hasta 30min).

Test de memoria verbal y visual episódica. Entre otros:

Test de recuerdo libre y selectivamente facilitado (versión verbal y visual) FCSRT

El apartado de memoria verbal y visual de la Batería CERAD.

El test de aprendizaje auditivo verbal de Rey.

California verbal learning test verbal Y su versión española el

Test de aprendizaje verbal España-Complutense. TAVEC.

En resumen la aproximación podría ser:

1.- Evaluación clínica: historia clínica: anamnesis al paciente y a la familia, exploración clínica.  Evaluación de sus  capacidades funcionales básicas e instrumentales

2.-Evaluación Neuropsicológica de las funciones mentales o cognitivas. Y que se basaría en estudios de cribado con pruebas de alta especificidad, aquí he citado tres, que aunque no son óptimos, se consideran clásicos y luego examen de cada una de las funciones cognitivas por separado, aquí hemos hablado solo de la memoria.

Y podría comprender un test genérico por Ej. El test de alteración de la memoria de Rami, y test de recuerdo de dígitos y de recuerdo de historia, para terminar con un test verbal o visual de memoria episódica  (por Ej.  el de Rey o FCSRT).

Teniendo en cuenta que habida cuenta que la demencia / enfermedad de alzheimer es un problema de salud publica, las administraciones sanitarias o de profesionales sanitarias tiene también sus guías de practica clínica.10

Dejaré para otra entrada la evaluación clínica sencilla de otras funciones mentales, que aunque Ud pueda imaginar como algo complejo, en realidad, en la práctica es relativamente sencillo. Por Ej. Su médico le puede pedir que le diga nombres de animales, o que enlace los números dibujados en una hoja y luego números y letras del abecedario de forma alterna, o que establezca semejanzas entre pares de palabras o dibuje un reloj, o que haga ciertos movimientos con las manos a la orden. Esta evaluación necesitará de varias consultas 2-3 y de la actuación conjunta de enfermería-médico de atención primaria. Y con todo ello el medico estará en mejores condiciones para conocer el estado de sus funciones mentales y en mejores condiciones para saber que pacientes necesitaran ser remitidos para la confirmación absoluta del diagnostico, que puede necesitar de otras pruebas diagnosticas por Ej. De imagen o biológicas.

 

Dr. Vicente Bigorra, Médico de Medicina Primaria

COMITÉ DE EXPERTOS DE FEVAFA

 




[1] La historia del paciente HM. y de la psicóloga Brenda Milner está descrita en multitud de lugares, el paciente H.M. sufrió una amnesia anterograda,( incapacidad de aprender nada nuevo) tras una cirugía cerebral con extirpación bilateral de parte del lóbulo temporal medio, la puede encontrar aquí:  https://es.wikipedia.org/wiki/Henry_Molaison , la de la propia B Milner aquí ( en ingles):   https://en.wikipedia.org/wiki/Brenda_Milner.
Sobre Clive Waring.( sufrió una encefalitis por un virus) pueden ver el documental : https://www.youtube.com/watch?v=8suclojMp0k
 
[2] Pueden leer el cap 1 del libro Eduard Punset: El alma esta en el cerebro. Radiografía de la maquina de pensar  ed. Destino 2006 (Leo la edición en catalán), explica la historia de Thomas Willis s XVII, que fue quien se considera que afirmo con rotundidad que todo estaba en el cerebro, emociones, pensamiento…
 
[3] Sobre la funciones mentales o cognitivas hay multitud de textos, normalmente no son libros de divulgación sino textos de estudio o consulta para estudiantes o profesionales por Ej.
Bear, Mark F., Paradiso, Michael A., Connors, Barry W.  Neurociencia, la exploración del cerebro 4ed. 2006 ed.  Wolters Kluber . Barcelona.
Otro libro similar Purves y otros: Neurociencia. Ed Panamericana 2008 Madrid.
También puede Ud. leer  la entrada : https://es.wikipedia.org/wiki/Neuropsicologia
 
[4] Un libro de divulgación sencillo de este mismo año, Emilio García García.  Somos nuestra memoria. Recordar y olvidad.  ed. EMSE EDAPP. SL 2018. Págs. 141. Es el primero de la colección que lanzo el periódico El País.
 
[5] De E Kandel recomiendo el libro de divulgación En busca de la memoria. El nacimiento de una nueva ciencia de la mente .2007,  Pídalo en su biblioteca publica. Es la historia biográfica de este investigador junto con la investigación en modelos animales básicos de la memoria. Recibió el premio Nobel por sus estudios.
 
[6] Esta claro que esta definición es sencilla. Ud puede ampliar el concepto a través de los filósofos o estudiosos de las ciencias, por Ej. Jorge Wallensberg en el libro El pensador intruso Ed. Booket 2014, explica y propone su idea: Principio de objetividad, principio de inteligibilidad y principio dialéctico.
 
[7] Así mismo la memoria Libros de estudio o consulta en español  José María Ruiz Vargas Manual de psicología ed. Síntesis  2010 Madrid o de Antonio Manzanero y Miguel Ángel Álvarez.  La memoria humana Aportaciones desde la neurociencia cognitiva ed.  Pirámide 2015,  o la entrada https://es.wikipedia.org/wiki/Memoria_(proceso)
 
[8] En neurología es bien conocido lo que se conoce como infartos o síndromes  lacunares de 0.2 a 15 mm, con potencial de  graves efectos clínicos, son lesiones que no se localizan en la corteza cerebral. A Nivel de la corteza también  sucede, ver capitulo 1º del libro de Oliver Sacks. Un antropólogo en Marte .ed. Anagrama Barcelona. Es un libro de divulgación científica, el autor era un neurólogo. En el cap 1 relata un paciente con el síndrome de perdida de la visión en color, y que posiblemente se pueda deber a una lesión pequeña en un área de asociación visual.
 
[9] Imagen reproducida de Bear, Mark F., Paradiso, Michael A., Connors, Barry W., Neurociencia. La exploración del cerebro, 4.ª ed., 2016, Barcelona, Wolters Kluwer. Con permiso
 
[10] Federico Soriguer Escofet. ¿Es la clínica una ciencia? ed. Díaz de Santos1993 Madrid.
 
[11] En la actualidad hay diferentes guías de practica clínica en la atención al problema que aquí se expresa, la atención y el proceso diagnostico de las demencias, estas guías las elaboran los servicios de la Administración sanitario, nacional, en España las comunidades autonómicas, y a nivel internacional también diferentes instituciones. También la Comunidad Valenciana dispone de una guía de elaboración reciente.
 Guía elaborada por el Grupo de Neurología Cognitiva de la Sociedad Valenciana de Neurología, COGVAL. Enero 2017. disponible:
La Comunidad Valenciana ha publicado recientemente Proceso de atención a pacientes con enfermedad de Alzheimer http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/AlzheimerCas_todo_171205.pdf
 
[12] Jordi Peña y otros. Test neuropsicológicos. Fundamentos para una neuropsicología clínica basada en evidencias Ed. Masson 2004 Barcelona.
 
[13] María Quintana Aparicio . Tesis doctoral  2009. Test de Barcelona Abreviado. Datos normativos aproximación desde la teoría de respuesta al ítems y redes neuronales artificiales  en el deterioro cognitivo leve y en la enfermedad de alzheimer.

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