En primer lugar indicar que aquí se usan
estas tres palabras “mentales, cerebrales
y cognitivas” como el conjunto de toda la actividad cerebral [2] y considerándolas
sinónimos.
Diferentes autores además hacen
distinciones o grupos en las actividades-funciones- cerebrales, dividiéndolas
en dos grupos: funciones mentales superiores e inferiores. Distinción que se
basaba en diferentes características por Ej. Funciones mentales inferiores, las
innatas, (Vigostky) o funciones mentales superiores, las generadas por la
corteza cerebral (Luria). En mi opinión en realidad la división aporta poco y además
las características que las diferenciarían son debatibles. Por eso creo que es suficiente
con admitir que dentro de las funciones mentales o cognitivas las hay mejor
conocidas por la ciencia y otras menos conocidas.
Hay que entender que el concepto en sí de
funciones mentales[3][4], como
conjunto de diferentes elementos, es también una abstracción humana, una
simplificación. Las llamadas funciones mentales no son entes de funciones
aisladas que puedan existir sin necesidad unas de las otras.
Y ¿Cuales son estas funciones? : Función
de atención, sistema perceptivo-gnósico, sistema de aprendizaje y memoria,
sistema de lenguaje, el sistema motor, el sistema de funciones ejecutivas, el
sistema de ideas y hechos. Y no es una lista cerrada. (Aquí función o sistemas
se consideran sinónimos)
No es posible relatar aquí, ni de forma
resumida la historia del conocimiento hasta llegar hasta ahora, de lo que
llamamos memoria. Apunto aquí estos nombres H Ebbinghaus, F Barlett, G Muller, B Milner, A Luria, E Tulving, E
Kandel[5], pueden Uds. ampliar su información en cualquier
enciclopedia. O Internet por Ej. Wikipedia.
El conocimiento se inició con la
observación clínica, durante mucho tiempo se intentó conocer la relación entre
los síntomas, signos y la localización
cerebral de las lesiones. (Paradigma de la escuela anatomo clínica desde finales del s XVIII, FX Bichat, aunque
el estudio de autopsia en humanos es anterior en varios siglos). Y en la
actualidad además con la experimentación.
(Básica en modelos animales, y en humanos)
La experimentación tiene
como punto de partida lo que se conoce como método científico. Se
trata de saber:
1: que se quiere
conocer.
2: cómo se quiere hacer.
3: cómo se van a
medir los resultados y
4: cuales son esos
resultados. [6]
De modo que en otro momento se pudiera replicar
(es decir volver a hacer el estudio de modo que se puede saber la exactitud de
los resultados). Por tanto clínica y psicología han confluido en lo que
llamamos la ciencia neuropsicológica cognitiva.
La memoria: Una definición descriptiva.
Es la capacidad de adquirir, almacenar y recuperar la información. [7].
A lo largo de la historia pensadores,
escritores, filósofos, intelectuales, científicos de todas clases han definido
o escrito decenas citas, metáforas, por Ej. M
Gazzaniga, neurocientífico:” Toda nuestra vida es memoria, salvo el
delgado filo del presente”.
Somos quienes somos gracias a lo que
aprendemos y recordamos. Sin memoria no seriamos capaces de percibir, aprender
y pensar, no podríamos expresar nuestras ideas, y no tendríamos una identidad
personal, porque sin recuerdos seria imposible saber quienes somos y nuestra
vida perdería sentido. La memoria tiene pues tres funciones básicas, recoge
información, la organiza y le da significado, y la recupera cuando sea
necesario. O más sencillo Codificar,
almacenar y recuperar.
La investigación ha demostrado que la
memoria es un sistema compuesto de varias partes. La memoria no existe como función
atribuible a una única parte del cerebro, sino que existen diferentes
subsistemas, cada uno con su distribución cerebral ya sea partes internas, del cerebro o de la corteza
cerebral. Aun así, hay lesiones localizadas que por ser puntos especiales de
transito de la actividad cerebral tienen importantes consecuencias clínicas.[8] Una lesión
puntual se puede manifestar de forma diversa, por Ej. Como un déficit, o
bien si ese punto en realidad activa o inhibe o modula otros, entonces veríamos
déficits de otras áreas o activación de otras áreas. (Los pacientes HM, CW
sufrieron lesiones bilaterales de lóbulo temporal medio, área hipocampo…)
En la actualidad, los modelos de la
memoria distinguen los subsistemas de memoria (según categoría temporal):
Memoria sensorial apenas se mantiene segundos.
Memoria
a corto plazo o de trabajo de segundos a minutos.
y memoria a largo plazo días-años
La información o bien se deshecha-olvidando-
o irá pasando desde la sensorial a la de corto plazo y luego a la de largo
plazo con una capacidad ilimitada y de duración permanente, donde la capacidad
de recuperación dependerá de algunos factores: la organización-codificación,
las emociones ligadas al recuerdo…
Respecto a la memoria a largo plazo se
dispone de dos subsistemas. Squire 2004.
Memoria declarativa, disponible para la
conciencia y que podemos explicar.
Episodios o acontecimientos
diarios.
Palabras y sus
significados.
Conocimiento histórico.
Memoria no declarativa, por lo general
no disponible para la conciencia
Procedimientos,
habilidades y hábitos.
Señales de
imprimación y aprendizaje perceptivo.
Condicionamiento
clásico simple.
Aprendizaje no
asociativo
En un dibujo.[9]
Sobre la base de este modelo es sobre el
que trabaja el clínico.
Se suele decir que la medicina es un
arte y una ciencia. En mi opinión, deberíamos huir de la concepción de la
medicina como arte, el paciente confía en que el clínico sepa lo que está
haciendo y el porque (con las
limitaciones que impone el conocimiento y el momento), es decir es
exigible que el clínico se considere un científico y no dependa de una cierta
arbitrariedad artística.[10]
El paciente se presenta solo o
acompañado, y una de las quejas primeras en aparecer en las demencias tipo
alzheimer suele ser la alteración de la memoria. Esto es así porque conocemos
que la aparición de las lesiones afecta en primer lugar las zonas de lóbulo
temporal medio.
El trabajo del clínico debe empezar con
la recogida de información sobre lo que está pasando y su evolución. La
recogida de esta información debe estar estructurada para que nada quede
descartado, incluida información sobre otros problemas de salud, medicaciones
o procesos psicológicos.
A continuación un examen físico básico
con hincapié en funciones neurológicas.
Y si lo que está en duda es la
alteración de las funciones mentales o cognitivas se impone un examen de las
mismas.
En la actualidad los estándares de práctica
clínica[11] dividen
la actuación entre los diferentes puntos de atención, según sea la atención
primaria o la especializada.
La atención primaria debe hacer lo hasta
aquí indicado más una exploración neuropsicológica de cribado, es decir pruebas
sencillas, de corta duracion y de alta Validez (capacidad predictiva de los
resultados tanto los positivos como los negativos)
Test de cribado- hay muchos- entre otros,
se pueden proponer:
Mini mental y la versión española de
Lobo.
Montreal
Cognitive Assement (MOCA).
Addenbrooke´s
cognitive examination –ACE III.
Con el resultado de cualquiera de ellos
más la información ya recogida en la
consulta, y la proporcionada por la familia, por Ej. Con el test del informador, y del estado de
los resultados de las escalas de dependencia para las actividades básicas
e instrumentales de la vida diaria, se supone que el médico estaría en
condiciones de discernir aquellos pacientes que no tienen problemas cognitivos
de aquellos que podrían tenerlos, y necesitan continuar los exámenes. Teniendo
presente la posibilidad de causas de demencia secundaria o el diagnóstico de
procesos agudos o de curso rápido que sean tipos especiales de demencia o
procesos generales o focales cerebrales. Y que necesitan de una rápida
evaluación especializada.
A partir de aquí se supone que la exploración
correspondería a la atención especializada, pero en mi opinión nada impide que pueda hacerse también en
primaria.
Bastaría con aumentar su capacitación y
darles los medios y evaluar sus resultados.
Porque en realidad cuando uno piensa sobre que trata la exploración neuropsicológica,
parecería algo de sentido común (claro con respaldo científico como hemos dicho
antes) y sin que eso suponga que se esta
invadiendo campos de actuación de otros profesionales. Simplemente decir, que si queremos aumentar
la precocidad del diagnóstico, en la parte que depende del sistema sanitario,
habida cuenta la situación de la pirámide
de la población a riesgo y el aumento de la esperanza de vida, cabe pensar que médicos
y enfermería de atención primaria serán necesarios.
Y cuando hablamos de test de examen neuropsicológicos
tenemos que saber algunas cosas elementales.
Los test[12] tienen
una concepción y elaboración científica, se han validado, normalizados,
establecido puntuaciones tanto a través de la teoría clásica de los test como
de las más recientes de respuesta del ítem. Se debe conocer la dependencia de
los resultados con respecto a la población a la que se aplica, por edad, sexo,
nivel cultural. Y tener presente que un test no mide en exclusiva una función
mental. (Cuando ud emplea un test, el paciente además tiene que comprender lo
que se le pide, estar atento, no tener problemas perceptivos, por Ej. visuales
o auditivos, no tener problemas motores en la ejecución, etc.
Aun así los test son aproximaciones a
las funciones mentales según las tenemos modelizadas en este momento. El
resultado de un único test no es, ni puede ser diagnostico. Se necesitara de un conjunto de test que
exploren las diferentes funciones cognitivas cuyos resultados formen un patrón
que resulte diagnóstico o que aumente la probabilidad del diagnóstico. Hoy en día
en la evaluación de la mayor capacidad predictiva de los tests se están utilizando técnicas (algoritmos) de
inteligencia artificial[13] por Ej.
Sistemas de redes neuronales, con mejora de los resultados y ese parece que será
un camino.
Respecto a la exploración de la memoria.
Los test más sencillos son.
El test de alteración de la memoria. De
autores españoles: Rami y Molinuevo.
Memoria inmediata: repetición de cifras en serie
creciente de números, en el orden que se le leen o en orden inverso. Donde
además se le puede pedir que diga el último, el penúltimo o el antepenúltimo.
Memoria inmediata de repetición de palabras
(tres o más palabras), con repetición
inmediata y diferida. Esta prueba está incluida en la mayoría de los test
breves.
Memoria verbal de textos: se lee una
historia breve y se le pida que repita o recuerde lo que se ha dicho, tras
haberla oído y al cabo de unos minutos.
La memoria para hechos recientes por Ej. Lo sucedido en los
dos días previos de la propia vida del paciente se puede conocer preguntando
directamente con la familia para confirmarlo.
La memoria de largo plazo autobiográfica
o de hechos, se puede hacer igual preguntado al paciente. Y también forma parte
de los test por Ej. El de Rami.
Los test de memoria episódica (que
algunos autores hablan en la actualidad de test de memoria fuera de contexto)
tanto verbales como visuales se han convertido en la actualidad en los de mayor
validez diagnóstica. Su aplicación
precisa de mayor tiempo de realización (hasta 30min).
Test de memoria verbal y visual episódica.
Entre otros:
Test de recuerdo libre y selectivamente
facilitado (versión verbal y visual) FCSRT
El apartado de memoria verbal y visual
de la Batería CERAD.
El test de aprendizaje auditivo verbal
de Rey.
California verbal learning test verbal Y
su versión española el
Test de aprendizaje verbal
España-Complutense. TAVEC.
En resumen la aproximación podría ser:
1.- Evaluación clínica: historia clínica: anamnesis al
paciente y a la familia, exploración clínica. Evaluación de sus capacidades funcionales básicas e
instrumentales
2.-Evaluación Neuropsicológica de las funciones mentales
o cognitivas. Y que se basaría en estudios de cribado con pruebas de alta
especificidad, aquí he citado tres, que aunque no son óptimos, se consideran
clásicos y luego examen de cada una de las funciones cognitivas por separado,
aquí hemos hablado solo de la memoria.
Y podría comprender un test genérico por
Ej. El test de alteración de la memoria de Rami, y test de recuerdo de dígitos
y de recuerdo de historia, para terminar con un test verbal o visual de memoria
episódica (por Ej. el de Rey o FCSRT).
Teniendo en cuenta que habida cuenta que
la demencia / enfermedad de alzheimer es un problema de salud publica, las
administraciones sanitarias o de profesionales sanitarias tiene también sus
guías de practica clínica.10
Dejaré para otra entrada la evaluación clínica
sencilla de otras funciones mentales, que aunque Ud pueda imaginar como algo complejo,
en realidad, en la práctica es relativamente sencillo. Por Ej. Su médico le
puede pedir que le diga nombres de animales, o que enlace los números dibujados
en una hoja y luego números y letras del abecedario de forma alterna, o que
establezca semejanzas entre pares de palabras o dibuje un reloj, o que haga
ciertos movimientos con las manos a la orden. Esta evaluación necesitará de
varias consultas 2-3 y de la actuación conjunta de enfermería-médico de
atención primaria. Y con todo ello el medico estará en mejores condiciones para
conocer el estado de sus funciones mentales y en mejores condiciones para saber
que pacientes necesitaran ser remitidos para la confirmación absoluta del diagnostico,
que puede necesitar de otras pruebas diagnosticas por Ej. De imagen o biológicas.
Dr. Vicente Bigorra, Médico de Medicina
Primaria
COMITÉ DE EXPERTOS DE FEVAFA
[1]
La historia del paciente HM. y de la psicóloga Brenda Milner está descrita en
multitud de lugares, el paciente H.M. sufrió una amnesia anterograda,(
incapacidad de aprender nada nuevo) tras una cirugía cerebral con extirpación
bilateral de parte del lóbulo temporal medio, la puede encontrar aquí: https://es.wikipedia.org/wiki/Henry_Molaison
, la de la propia B Milner aquí ( en ingles):
https://en.wikipedia.org/wiki/Brenda_Milner.
Sobre Clive Waring.( sufrió una encefalitis por un
virus) pueden ver el documental : https://www.youtube.com/watch?v=8suclojMp0k
[2]
Pueden leer el cap 1 del libro Eduard Punset: El alma esta en el cerebro.
Radiografía de la maquina de pensar ed.
Destino 2006 (Leo la edición en catalán), explica la historia de Thomas Willis
s XVII, que fue quien se considera que afirmo con rotundidad que todo estaba en
el cerebro, emociones, pensamiento…
[3]
Sobre la funciones mentales o cognitivas hay multitud de textos, normalmente no
son libros de divulgación sino textos de estudio o consulta para estudiantes o
profesionales por Ej.
Bear,
Mark F., Paradiso, Michael A., Connors, Barry W. Neurociencia, la exploración del
cerebro 4ed. 2006 ed. Wolters Kluber .
Barcelona.
Otro libro similar Purves y otros: Neurociencia. Ed
Panamericana 2008 Madrid.
[4]
Un libro de divulgación sencillo de este mismo año, Emilio García García. Somos nuestra memoria. Recordar y
olvidad. ed. EMSE EDAPP. SL 2018. Págs.
141. Es el primero de la colección que lanzo el periódico El País.
[5]
De E Kandel recomiendo el libro de divulgación En busca de la memoria. El
nacimiento de una nueva ciencia de la mente .2007, Pídalo en su biblioteca publica. Es la
historia biográfica de este investigador junto con la investigación en modelos
animales básicos de la memoria. Recibió el premio Nobel por sus estudios.
[6]
Esta claro que esta definición es sencilla. Ud puede ampliar el concepto a
través de los filósofos o estudiosos de las ciencias, por Ej. Jorge Wallensberg
en el libro El pensador intruso Ed. Booket 2014, explica y propone su idea:
Principio de objetividad, principio de inteligibilidad y principio dialéctico.
[7]
Así mismo la memoria Libros de estudio o consulta en español José María Ruiz Vargas Manual de psicología
ed. Síntesis 2010 Madrid o de Antonio
Manzanero y Miguel Ángel Álvarez. La
memoria humana Aportaciones desde la neurociencia cognitiva ed. Pirámide 2015, o la entrada https://es.wikipedia.org/wiki/Memoria_(proceso)
[8]
En neurología es bien conocido lo que se conoce como infartos o síndromes lacunares de 0.2 a 15 mm , con potencial de graves efectos clínicos, son lesiones que no
se localizan en la corteza cerebral. A Nivel de la corteza también sucede, ver capitulo 1º del libro de Oliver
Sacks. Un antropólogo en Marte .ed. Anagrama Barcelona. Es un libro de
divulgación científica, el autor era un neurólogo. En el cap 1 relata un paciente
con el síndrome de perdida de la visión en color, y que posiblemente se pueda
deber a una lesión pequeña en un área de asociación visual.
[9] Imagen
reproducida de Bear, Mark F., Paradiso, Michael A., Connors, Barry W., Neurociencia. La exploración del cerebro,
4.ª ed., 2016, Barcelona, Wolters Kluwer. Con permiso
[10]
Federico Soriguer Escofet. ¿Es la clínica una ciencia? ed. Díaz de Santos1993
Madrid.
[11] En la actualidad hay diferentes guías de practica
clínica en la atención al problema que aquí se expresa, la atención y el
proceso diagnostico de las demencias, estas guías las elaboran los servicios de
la Administración sanitario, nacional, en España las comunidades autonómicas, y
a nivel internacional también diferentes instituciones. También la Comunidad
Valenciana dispone de una guía de elaboración reciente.
Guía elaborada por el Grupo de Neurología Cognitiva de la Sociedad Valenciana de Neurología, COGVAL.
Enero 2017. disponible:
La Comunidad Valenciana ha publicado recientemente
Proceso de atención a pacientes con enfermedad de Alzheimer http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/AlzheimerCas_todo_171205.pdf
[12]
Jordi Peña y otros. Test neuropsicológicos. Fundamentos para una
neuropsicología clínica basada en evidencias Ed. Masson 2004 Barcelona.
[13]
María Quintana Aparicio . Tesis doctoral
2009. Test de Barcelona Abreviado. Datos normativos aproximación desde
la teoría de respuesta al ítems y redes neuronales artificiales en el deterioro cognitivo leve y en la
enfermedad de alzheimer.
